Cancer du sein suivi de tumeur pulmonaire et métastases cérébrales (MàJ janvier 2019)

Cet article relate une expérience personnelle, il ne doit en aucun cas être pris comme exemple, sans un avis et un suivi médical, chaque cas étant différent.

Historique

La patiente (46 ans) a un premier cancer du sein en 2012. Elle subit une  mammectomie limitée avec résection complète d’un petit domaine de calcifications qui s’avère un cancer canaliculaire in situ. Elle subit une radiothérapie mammaire. Les contrôles montrent une apparente guérison.

Dans l’année qui suit, une petite toux chronique commence à s’installer. Puis elle présente sporadiquement une forte douleur nocturne dans la poitrine. Son médecin traitant lui prescrit un examen cardiologique. Le bilan cardiaque est normal. Le cardiologue suggère une cause pulmonaire. Peut-être une séquelle de radiothérapie. Le médecin traitant prescrit un scanner thoracique. La patiente tarde un peu à faire l’examen. Elle fait l’examen la veille d’un départ en vacances. L’examen révèle une masse suspecte au poumon (lobe inférieur gauche), d’environ 3 cm de diam. Le service de pneumologie contacté lui fixe un RV pour le retour de ses vacances. Pendant ses vacances la malade est asymptomatique, elle a des douleurs au dos qu’elle attribue à la literie. De retour à l’hôpital pour son RV la malade subit une série d’examens (biopsie, pet scan, scanner, IRM) qui révèlent :

• Une tumeur pulmonaire primaire de type « nsclc » (adénocarcinome non à petites cellules) dans le lobe inférieur gauche de grade T1. Un ganglion hilaire est également actif en Pet
• Atteinte métastatique sur 2 vertèbres lombaires et 1 vertèbre thoracique

• Une diffusion métastatique cérébrale disséminée, avec un nombre de lésions indénombrable avec N>20. Les lésions sont sus-tentières et sous-tentières. Les principales lésions cérébelleuse et lobe frontal font dans les 16mm de diamètre. Il existe ensuite des lésions de toutes tailles et toutes localisations jusqu’à la résolution des instruments.

La patiente est placée immédiatement sous anti-épileptoïdes (Kepra), quoiqu’elle soit asymptomatique. Elle n’est pas informée de l’étendue de l’atteinte cérébrale.

La biopsie trouve une mutation d’EGFr éligible aux traitements par TKI. La patiente est placée sous IRESSA +injections régulières d’XGEVA au début octobre 2013.

La patiente entend parler du traitement métabolique du Dr Schwartz mais préfère attendre de voir l’effet de l’IRESSA afin d’éviter des interactions médicamenteuses rendant difficile les interprétations.

Le bilan à 6 semaines puis à 3 mois montre une réponse partielle avec régression des principales métastases cérébrales de 16 mm vers 11-12 mm, des moyennes de 13 vers 10 etc. La tumeur primaire ne progresse pas. Les métastases vertébrales se recalcifient et ne montrent plus d’activité. De nombreux effets secondaires sont présents mais tolérables (fatigue chronique, éruptions cutanées, neuropathies périphériques sporadiques souvent nocturnes).

Au mois de février 2014 (à 5mois donc), le bilan est décevant, les métastases cérébrales progressent à nouveau et reviennent vers 16mm. L’IRESSA est interrompu et la patiente est placée sous TARCEVA « pour voir ». Compte tenu de la déception avec l’IRESSA, la patiente informe son médecin qu’elle va prendre en parallèle l’Hydroxycitrate (Garcinia) et l’acide Alpha-Lipoïque (Tiobec). Le pneumologue en est d’accord.

Le bilan à 6 semaines montre une réponse partielle, les principales métastases réduisent vers 15 et 11 mm.

Le bilan à 3 mois montre une stabilité de la maladie. Cependant, un syndrome cérébelleux commence à apparaître, avec de petites pertes d’équilibre à la marche (« embardées ») et une difficulté à former des lettres correctement à l’écriture manuscrite.

Au mois de juin 2014, le bilan IRM montre une stabilité des lésions cérébrales, mais le médecin traitant préconise une radiothérapie de l’encéphale total compte tenu de la progression des symptômes de syndrome cérébelleux.

Au mois de Juillet 2014, la patiente subit une irradiation de l’encéphale total à 37 Gr en 15 séances.

Elle présente au cours du mois un épisode de psychose délirante pendant plusieurs heures, et un épisode confusionnel de type épileptoïde. Elle est hospitalisée pendant son irradiation, compte tenu de la dégradation de l’état consécutif à un œdème cérébral et à une probable intoxication médicamenteuse. Placée sous corticoïdes, elle peut achever presque normalement l’irradiation sous surveillance hospitalière. Son état général se dégrade néanmoins (perte de poids>10kg, difficulté accrue à marcher, troubles cognitifs). Des symptômes dus à l’irradiation apparaissent : léthargie, problèmes de mémoire, troubles du langage. L’ensemble des symptômes reste néanmoins limité et supportable.

Entre le mois de juillet et août 2014 la patiente abandonne le traitement métabolique commencé en février, d’une part en raison de la difficulté à s’alimenter et à prendre d’autres médicaments à l’hôpital, puis pour mesurer les effets en propre de l’irradiation.

Fin septembre 2014, la patiente a un bilan à 2 mois de l’irradiation cérébrale. L’IRM retrouve un œdème cérébral important. Les métastases cérébrales ont grossi ; une nouvelle métastase cérébelleuse est apparue d’environ 20mm. La tumeur primaire a grossi pour atteindre env. 35 mm Le bilan est donc considéré comme très mauvais. La patiente est très déçue, compte tenu de l’épreuve subie et des séquelles d’irradiation. Cependant l’opérateur à l’imagerie soupçonne une « réaction paradoxale » et préconise d’attendre un bilan ultérieur.

Le 7 octobre 2014, le mari de la patiente est reçu individuellement et informé de l’échec global de tous les traitements. Le service de cancérologie l’informe que l’état de son épouse rend improbable l’administration d’un autre traitement de type chimiothérapie, qui de toute façon n’aurait guère d’autre effet que de la fatiguer un peu plus. Il faut s’attendre à une évolution rapide et fatale.

Néanmoins, le médecin réserve la décision à la prochaine visite, en fonction de l’évolution de la patiente.

Rentré chez lui, et sans l’informer de la gravité de son état, le mari convainc immédiatement son épouse de reprendre le traitement du Dr Schwartz, en passant notamment au R-Lipoate à la place du Tiobec. L’état de la patiente s’améliore alors progressivement. L’amélioration est attribuée par les médecins à la diminution de l’œdème radique.

Quinze jours après le début de la reprise du traitement métabolique, la patiente est en forme à la visite chez le pneumologue, à l’exception d’une petite toux chronique. Le pneumologue prescrit un second bilan à 4 mois de l’irradiation soit pour la fin novembre 2014. L’état de la patiente continue de s’améliorer, les symptômes cérébelleux régressent. La toux persiste.

Au bilan de fin novembre 2014, la diminution de l’œdème est franche, les métastases réputées en croissance sont stables ou bien ont diminué de 2-3 mm, diminution considérée comme non-significative, excepté que la diminution est générale, les plus petites métastases, non cibles pour l’imagerie, ont disparu.

Compte tenu de l’amélioration de l’état général et de la volonté de la patiente, le pneumologue propose donc une chimiothérapie par Carboplatine+alimta en 4 perfusions espacées de 3 semaines. Une nouvelle bronchoscopie et biopsie de la tumeur pulmonaire est également effectuée qui montre une disparition de la mutation EGFr ayant préconisé le traitement par TKI, ceci justifie d’autant le passage au Carboplatine.

La patiente commence les perfusions de CaPt et d’Alimta mi-décembre 2014. Elle supporte bien le traitement, malgré un état de fatigue chronique installé. La toux diminue puis disparaît totalement.

Un nouveau bilan complet a lieu début mars 2015 qui montre une réponse partielle avec diminution d’environ 30% en diamètre des métastases cérébrales et de la tumeur primaire. À la fin du traitement par carboplatine, la tumeur primaire est revenue à 25mm env., les deux principales métastases cérébrales sont redescendues de 20mm env. vers 15mm en diam.

Début avril 2015 (i.e. 21 mois après le diagnostic initial), le bilan de santé de la patiente est le suivant :

• La tumeur primaire est revenue à l’état initial au moment de sa détection (env. 20-30mm), la patiente n’a aucun symptôme pulmonaire (pas de toux).
• Les métastases cérébrales sont revenues à l’état initial (env. 10-15mm). Le nombre de métastases cérébrales significatives (~10mm ou plus) est de l’ordre de 5. Il existe de nombreuses micro-lésions probablement non significatives. De nombreuses métastases de très petite taille ont
• L’œdème péri-lésionnel a pratiquement disparu.

• Les métastases vertébrales sont stables et montrent une recalcification

• Il n’y a aucune autre nouvelle lésion.

La patiente est toujours sous Alimta (1 perfusion toutes les 3 semaines) + injections d’XGEVA (toutes les 4 sem.) + anti-épileptoïdes + antihistaminiques (ponctuellement) + hydroxycitrate + R-lipoate.

Elle a perdu 15kg par rapport à son poids de forme, malgré un appétit parfaitement normal.

La patiente présente un ensemble de symptômes psychologiques et neurologiques modérés principalement dépressifs. Elle a redonné des cours à l’université, sa cognition est pratiquement normale, avec néanmoins une petite perte de lucidité. Elle a de fréquents phosphènes, des pertes de mémoire ponctuelles, une difficulté attentionnelle, un tempérament irritable avec de soudaines explosions de colère à l’occasion de contrariétés mineures. Elle est consciente du caractère anormal de ces symptômes. Sa qualité de vie est mauvaise après les perfusions de chimiothérapie (siestes léthargiques, épuisement) mais redevient acceptable dans les semaines qui suivent. Elle est en arrêt de travail à 100% depuis un an.

Un bilan neurologique complet ayant été effectué en octobre 2014, un second bilan effectué en mars 2015 retrouve une amélioration quantitative du syndrome cérébelleux. La patiente se déplace sans aucune assistance, elle marche bien et plus longtemps. Elle éprouve des difficultés à monter les escaliers. Son écriture s’est améliorée. Elle a de petits épisodes confusionnels de quelques minutes environ une fois par mois, avec amnésie totale de l’épisode à la sortie. L’EEG montre une activité épileptoïde du lobe frontal. D’abord mise sous Lamictal, le traitement a dû être interrompu en raison de l’apparition de pétéchies et de lésions en cocarde évoquant un début de syndrome de Lyell. Elle est actuellement sous Zonegran dont un des effets secondaire est probablement l’état dépressif.

Ses cheveux ont repoussé, elle a bonne mine et il est pratiquement impossible de deviner la gravité de sa maladie. 7 mois ont passé depuis que les médecins ont fait part à la famille d’une situation d’échec thérapeutique et d’une issue fatale proche. L’état global est stable, voire en légère amélioration.

Mise à jour mai 2015. Compte tenu de la perte importante de poids, la patiente descend la prise de R-Lipoate à 300mg/jour au lieu de 900 au mois d’avril 2015. Pendant les mois d’avril et de mai 2015, l’état de la patiente continue de s’améliorer. Le poids est stable, voire en légère progression (un à deux kilos, poids 42kgs). Sa marche s’améliore lentement, mais continûment. Elle peut monter et descendre un escalier, sans tenir une rambarde, en portant des sacs etc. Elle peut faire de longues promenades. Elle reprend le métro pour traverser Paris. Son écriture est redevenue normale. Les séquelles d’irradiation et/ou les symptômes cognitifs régressent, sa lucidité est meilleure, l’irritabilité s’estompe. Elle n’a plus d’épisodes épileptoïdes. L’état dépressif disparaît. Elle se lève normalement tôt le matin, ne fait pratiquement plus de siestes dans la journée. Fin mai la patiente se trouve « de mieux en mieux », sa gaieté est revenue, son entourage lui trouve une apparence extérieure proche de la guérison. Un bilan complet est prévu pour le 15 juin 2015.

Mise à jour Juin 2015. La patiente passe une IRM cérébrale le 15 juin 2015, sur le même instrument et avec le même opérateur que les 29 septembre 2014 et 20 novembre 2014. L’examen révèle une diminution de 48% en diamètre des plus grosses métastases cibles pour l’imagerie. Pour rappel, en septembre 2014, les 2 plus grosses métastases faisaient env. 17 et 19mm. À l’examen de novembre 2014, elles faisaient 14 et 18. À l’examen du 15 juin 2015 elles sont descendues respectivement à 9mm et 10mm de diamètre. L’ensemble des lésions de plus petite tailles, non cibles pour l’imagerie, présente une baisse généralisée en taille, nombre, contraste. De nombreuses métastases millimétriques sont devenues indistinguables. La patiente passe un scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien le 19 juin 2015. L’imagerie montre une diminution de la tumeur primaire pulmonaire de 6mm dans sa longueur et de 4mm dans sa largeur. La taille à cette date est de 23mmx17mm en coupe axiale. Sur le plan symptomatique, l’amélioration se consolide, le poids est stable (42kgs). La patiente est toujours sous Alimta (une perfusion toutes les 4 semaines) + Xgeva + Garcinia + Sodium R-lipoate. Elle envisage de reprendre son travail.

Mise à jour Juillet-Août 2015. Pendant l’été l’état de la patiente a été stationnaire sur le plan physique (poids, marche etc.) avec cependant une nette amélioration sur le plan intellectuel (aucune crise d’épilepsie, aucun phosphène, moins de trous de mémoire). La patiente a repris son travail début septembre sans problème particulier, après un an et demi d’interruption. Elle poursuit la prise du traitement métabolique en parallèle de l’alimta toutes les 4 semaines. À la radiographie de contrôle précédant la perfusion, début septembre, la tumeur primaire pulmonaire n’était plus visible. Un bilan complet est prévu pour le mois d’octobre.

Mise à jour Octobre 2015. Sur le plan symptômatique, la marche de la patiente s’est améliorée, la patiente ayant retrouvé spontanément la faculté de courir, qu’elle avait perdue depuis deux ans.
Au bilan intégral (IRM cérébrale, scanner TAP), la plus grosse métastase cérébrale a poursuivi une décroissance importante (sur un an et quatre examens identiques, la décroissance est 19=>16=>10=>6 mm). Les plus petites métastases continuent à décroître ou disparaître. Plusieurs métastases, notamment les métastases vertébrales, sont stables et ont un aspect cicatriciel.
La tumeur primaire a connu une décroissance modeste de 1 à 3 mm, associée à une disparition de l’épanchement pleural péri-lésionnel. La patiente reprend les transports en commun et retravaille normalement depuis maintenant un mois.

Mise à jour Décembre 2015. 30 mois ce sont écoulés depuis le diagnostic initial (Tumeur primaire pulmonaire + 3 vertèbres métastasées + N>20 métastases cérébrales). La patiente va bien. Elle a repris son travail depuis 4 mois. Elle présente des séquelles classiques d’irradiation de l’encéphale (« trous de mémoires »), limités, et des effets secondaires presque imperceptibles de chimiothérapie. Son poids oscille entre 43 et 44 kgs. Elle marche bien, écrit normalement. Au bilan neurologique de décembre, les troubles de tonicité observés en juin ont disparu. Un nouveau bilan intégral (IRM, Scanner TAP) aura lieu en Janvier.

Mise à jour Mars 2016. La patiente va bien. Elle retravaille depuis 6 mois; environ 18 mois ont passé depuis l’annonce à la famille d’une issue fatale prochaine. Au dernier scanner la tumeur pulmonaire semblait « avoir bougé » de 4 à 7 millimètres (à la limite du significatif), cependant, à la radio de contrôle suivante aucune augmentation n’était perceptible, la tumeur primaire n’étant plus visible sur le cliché X standard. A l’IRM, les dernières lésions cérébrales ont l’apparence « de coques vides ». Compte tenu de l’état pratiquement asymptomatique, le traitement (chimiothérapie « d’entretien ») par Alimta est suspendu. Depuis un mois et demi, la patiente ne prend plus que le traitement métabolique. Aucune évolution symptomatique n’est observée. Il reste des séquelles acceptables d’irradiation de l’encéphale (« trous de mémoires »).

Mise à jour Juin 2016. La patiente va bien. Elle a passé trois mois sans chimiothérapie, ce qui s’est traduit par une amélioration sensible de la forme générale. Cependant à l’imagerie une petite progression (~5mm) de la tumeur primaire était perceptible sur ces trois mois ; les métastases ne montrant aucune évolution (voire une légère diminution au cerveau). La patiente a donc repris les chimiothérapies d’entretien (+traitement métabolique). À l’issue des trois premières cures, le bilan (scanner cérébral+TAP) est bon, la maladie ne progressant plus du tout. La patiente poursuit donc en parallèle l’Alimta (1/3 semaines) + Garcinia + R-Lipoate, dans une configuration de traitement au long cours d’une maladie chronique. La patiente est asymptomatique.

Mise à jour Octobre 2016.  La patiente va bien, a une vie pratiquement normale. Elle retravaille depuis plus d’un an. Elle a repris depuis 6 mois une chimiothérapie d’entretien (1/3 semaines) et porté la dose de R-Lipoate à 900 mg (au lieu de 300). Le bilan intégral à 6 mois (scanner TAP+ bilan neurologique) montre une stabilité à l’imagerie. Sur le plan neurologique, l’examen retrouve une amélioration quantitative du syndrome cérébelleux.  La patiente est pratiquement asymptomatique (elle toussote un peu le matin, a parfois des « trous de mémoire »), elle se trouve elle-même mieux. Deux ans ont passé depuis l’annonce à la famille d’une issue fatale prochaine.

Mise à jour Janvier 2017. La patiente va très bien, est quasiment asymptomatique (elle retravaille depuis 17 mois). Le bilan neurologique complet effectué en décembre est très satisfaisant. Cependant, l’imagerie (scanner TAP montre une progression de faible intensité (5-8mm) des lésions pulmonaires. Une nouvelle biopsie retrouve une mutation de EGFR. La chimiothérapie d’entretien par Alimta est suspendue et remplacée par un traitement ciblé (Tarceva).

Mise à jour Avril 2017. La patiente va bien. Trois mois après la reprise du Tarceva en concomitance avec le traitement métabolique, deux métastases (pulmonaire et cérébrale) ont disparu, cinq autres sont en nette régression. Deux lésions punctiformes d’env. 2mm sont peut-être apparues au cerveau et seront suivies de façon rapprochée. La patiente est asymptomatique, si l’on excepte quelques séquelles d’irradiation et des effets secondaires cutanés du Tarceva (sécheresse de la peau, irritations).

Mise à jour septembre 2017. La patiente va bien, elle est pratiquement asymptomatique, si l’on excepte quelques trous de mémoire (séquelles de l’irradiation de l’encéphale total), et une petite toux sèche survenant trois ou quatre fois par jour. Une progression très lente (30%/six mois) étant observée sur plusieurs petits nodules (~1cm) et sur la tumeur principale (~4cm), une recherche de mutation de résistance est effectuée. La mise en évidence de la mutation 790M rend la patiente éligible à un nouveau traitement (Tagrisso). Un nouveau bilan sera fait dans deux mois.

Mise à jour mars 2018.La patiente va très bien. Elle est asymptomatique. Elle travaille normalement. Elle a comme séquelles des petits trous de mémoire et quelques déséquilibres mineurs à la descente d’escaliers. Une récupération est constatée sur le long terme au plan cognitif (retour pratiquement à l’état antérieur). Elle poursuit le traitement métabolique en parallèle de la prise du Tagrisso. Elle a cependant réduit le Garcinia à 1 gélule (+3 de R-Lipoate 300) compte tenu de la perte de poids et de l’apparition puis la disparition de crampes nocturnes d’origine inexpliquée. Sur trois examens successifs rapprochés les métastases « menaçantes » (>1cm) ont fortement diminué (40-60%). Il existe des micronodules millimétriques (env. 5 <5mm) qui évoluent très lentement et de façon dissociée, à la limite du significatif, ils seront suivis à intervalle de 3 mois.

Mise à jour Septembre 2018. La patiente va très bien. Elle n’a aucun symptôme. L’amélioration cognitive se poursuit. Elle conserve néanmoins des petits trous de mémoire et des déséquilibres mineurs à la descente d’escalier seulement. La surveillance des micronodules révèle une évolution très lente de certains d’entre eux, dissociée. Compte tenu de la complexité de la maladie, avec une présence de nombreux foyers pulmonaires, cérébraux, vertébraux et hépatiques asymptomatiques, la décision est prise de ne rien faire et de surveiller par intervalles de deux mois. Le traitement comprend Tagrisso+ réintroduction du Rlipoate et de l’Hydroxicitrate.

Mise à jour Janvier 2019. L’état de santé de la patiente a connu une brusque dégradation avec notamment une grave chute dans les escaliers ayant causé une importante luxation de l’humérus gauche. Simultanément, une importante progression métastatique a été retrouvée lors d’un scanner du rachis sur L1, avec une ostéolyse de 30% ayant nécessité en urgence la pose de vis de stabilisation, puis une radiothérapie localisée. L’état de santé de la patiente s’est rapidement dégradé à un rythme incompatible avec la progression connue de la maladie, (paralysie d’un œil, ataxie bilatérale, syndrome pyramidal important etc.) Une IRM du système nerveux cerveau+rachis a révélé un œdème réactionnel du tronc cérébral pouvant expliquer la survenue des symptômes, en cours de traitement (cortisone). Une amélioration est rapidement constatée qui sera suivie de façon rapprochée. La patiente a interrompu le traitement métabolique depuis l’été, en raison des traumatismes successifs et de la persistance de crampes nocturnes semblant associées au traitement métabolique.